中医认为，舌苔厚腻最常见的并不是“上火”，而是“胃气壅滞”，即整个消化系统功能的减退，一般多见于吃大鱼大肉、辛甘厚味的人。此时如何判断是否有火呢？根据中医诊断的基本原则，在出现舌苔厚腻的同时，伴有口苦、口粘、口臭、口疮、口渴，下焦的便秘或者小便黄赤臭热、肛门灼热甚至长痈肿疮疖，这才叫“火”。如果没有这些症状，只能叫“食积内停”。患者只需吃一些泻火药即可以帮助舌苔退去。
另一种情况多见于脾胃素弱的小孩、老人，久病或大病初愈的患者。这些人由于气血亏损，消化功能弱，无法正常的消化吸收和排泄，导致了舌苔厚腻。中医把这类情况叫做“本虚标实”。如果把它也归之为“上火”，就会使原本虚弱的脾胃功能乃至整个机体在清热泻火药苦寒药性的重击之下出现很大损耗。此时患者最好在专科医生指导下用药。
